? ? ?

ПЯТЬ ПОЧЕМУ

5 Whys - Метод анализа коренных причин

Five Whys Root Cause Analysis

Не ищи виноватого. Ищи ПРИЧИНУ, чтобы проблема больше не повторилась

Почему? → Почему? → Почему? → Почему? → Почему?

Что такое "Пять Почему"?

Метод поиска корневой причины

Пять почему (5 Whys) - это метод последовательного задания вопроса 'Почему?' для выявления коренной причины проблемы

🏭 Создан Сакити Тойодой, основателем Toyota, в 1930-х годах

📈 Развит Тайити Оно в Производственной системе Toyota (TPS) в 1950-х годах

💡 Основной принцип:

Не борись с симптомом. Найди и устрани ПРИЧИНУ

Корневая причина находится не на поверхности. Нужно копать глубже

Почему 5 Whys важен?

Философия поиска причин, не виноватых

Традиционный подход vs Метод 5 Whys

❌ Традиционный подход

Ищем виноватого

  1. 1. Видим проблему
  2. 2. Ищем виноватого
  3. 3. Ругаем/наказываем
  4. 4. Проблема повторяется
Текучка кадров, низкая мораль, проблемы возвращаются
Пример: Рабочий пропустил брак? Штраф/выговор. Завтра пропустит опять
✓ Метод 5 Whys

Ищем причину

  1. 1. Видим проблему
  2. 2. Спрашиваем почему
  3. 3. Копаем глубже (5 раз)
  4. 4. Находим КОРЕННУЮ ПРИЧИНУ
  5. 5. Устраняем причину
  6. 6. Проблема не повторяется
Система работает лучше, люди счастливы, проблема решена
Пример: Брак потому что нет плана ТРМ? Внедряем план. Брак не возвращается

Симптом vs Коренная причина

В чем разница?

❌ Симптом
Что это: Результат проблемы, что видно на поверхности
Видимость: Легко видеть
Если лечить: Проблема вернется
📦 Пример: "Брак в производстве"
✓ Коренная причина
Что это: Глубокая системная причина проблемы
Видимость: Глубоко в системе, нужно копать
Если устранить: Проблема не вернется
🔧 Пример: "Нет плана обслуживания оборудования"

🚤 Аналогия: Лодка с проблемой

💧
❌ Решаем СИМПТОМ
Симптом: Вода внутри (видно сразу)
Решение: Просто вычерпаем воду
⚠️ Результат: Вода вернется!
🔧
✓ Решаем ПРИЧИНУ
Причина: Дыра в дне (нужно искать)
Решение: Заклеим дыру
✓ Результат: Вода не вернется!

Процесс 5 Whys

7 шагов к коренной причине

1

ОПРЕДЕЛИТЬ ПРОБЛЕМУ

Точно сформулировать, в чем проблема

❌ Плохо: "Плохое качество"
✓ Хорошо: "За последнюю неделю 5 деталей из 100 (5%) были дефектные из-за неправильной наладки"
💡 Почему важно: Конкретность помогает не заблудиться
2

Спросить ПЕРВОЕ Почему?

Прямой вопрос: "Почему это произошло?"

• Спросить людей, которые видели
• Записать ВСЕ возможные ответы
• Слушать, не перебивать
⚠️ Важно: Может быть несколько ответов - записать все
3

Спросить ВТОРОЕ Почему?

К каждому ответу спросить еще раз "Почему?"

• Углублять анализ
• Записывать цепочку причин
• Может быть несколько веток
4-5

ПРОДОЛЖИТЬ Спрашивать

Спрашивать столько, сколько нужно

💡 Количество "5" - это рекомендация, не правило
Остановиться, когда:
• Нашли ДЕЙСТВИЕМУЮ причину (на которую можем воздействовать)
• Ответы стали слишком абстрактными
• Все согласны, что это корневая причина
6

ОПРЕДЕЛИТЬ коренную причину

Это то, на что можно ВОЗДЕЙСТВОВАТЬ

✓ Обычно это ответ на 4-5 вопрос
✓ Это то, что МОЖНО ИЗМЕНИТЬ
7

РАЗРАБОТАТЬ контрмеры

Системное решение, не быстрый фикс

Может быть: Инструкция, тренинг, автоматизация, процесс, контроль, план ТРМ

Реальный производственный пример

Кейс: Станок часто ломается

🏭 ПРОБЛЕМА: Станок часто ломается и простаивает
❓ Почему 1: Почему станок ломается?
💬 Ответ: Потому что в него попадает грязь через фильтр
❓ Почему 2: Почему грязь проходит через фильтр?
💬 Ответ: Потому что сетка фильтра грязная и забита
❓ Почему 3: Почему сетка фильтра грязная?
💬 Ответ: Потому что фильтр не менялся вовремя
❓ Почему 4: Почему фильтр не менялся вовремя?
💬 Ответ: Потому что нет плана обслуживания (нет расписания замены)
❓ Почему 5: Почему нет плана обслуживания?
💬 Ответ: Потому что до внедрения TPM никто об этом не заботился
🎯 КОРЕННАЯ ПРИЧИНА: Отсутствие системы планового обслуживания
🔧 КОНТРМЕРА:
Внедрить план ТРМ с графиком замены фильтра каждые 100 часов
Поломки ↓ 80%
Простой ↓ с 20% на 5%
Экономия на запчастях

Пример из сферы услуг

Кейс: Потеря клиента

👤 ПРОБЛЕМА: Клиент ушел, отказался от контракта
❓ Почему 1: Почему клиент ушел?
💬 Ответ: Сказал, что услуга слишком дорогая
❓ Почему 2: Почему он решил, что дорого?
💬 Ответ: Менеджер не смог обосновать цену
❓ Почему 3: Почему менеджер не смог обосновать?
💬 Ответ: Он плохо знает продукт
❓ Почему 4: Почему менеджер плохо знает?
💬 Ответ: Он новый (2 недели) и не получил хорошего обучения
❓ Почему 5: Почему нет хорошего обучения?
💬 Ответ: В компании нет программы онбординга для новых сотрудников
🎯 КОРЕННАЯ ПРИЧИНА: Отсутствие системы обучения новых сотрудников
🔧 КОНТРМЕРА:
Создать программу обучения (2 недели ознакомления, тесты, наставник)
Потеря клиентов ↓
Успешные переговоры ↑
Мораль сотрудников ↑

Распространённые ошибки

Чего НЕ делать при 5 Whys

❌ Остановились на первом Почему

Плохо: "Брак потому что рабочий невнимателен"
Последствие: Ругаем рабочего, он уходит, брак возвращается
Хорошо: Продолжить: "Почему невнимателен?" → Может, плохое освещение?
Результат: Улучшаем условия, брак исчезает

❌ Одна ветка вместо нескольких

Плохо: Одна линия причин
Последствие: Упускаем некоторые причины
Хорошо: Дерево причин с разными ветками
Пример: Брак может быть из-за: плохого освещения И неправильной наладки И усталости рабочего

❌ Ищем виноватого вместо причины

Плохо: "Это виновата Мария!" (ругаем Марию)
Последствие: Мария уходит
Хорошо: "Почему Мария ошиблась? Нет инструкции? Устала? Нет контроля?"
Результат: Система улучшается

❌ Используем предположения вместо фактов

Плохо: "Я думаю, может быть потому что..."
Последствие: Решаем не ту проблему
Хорошо: "Давайте проверим данные. Рабочий говорит видит плохо. Измерим освещение"
Важность: Факты важнее предположений!

❌ Становимся слишком абстрактными

Плохо: "Потому что люди такие / Бог так создал / это судьба"
Последствие: Не можем ничего изменить
Хорошо: Остановиться, когда ответ становится философским
Принцип: Ищи то, на что МОЖЕШЬ воздействовать

5 Whys vs Другие инструменты

Сравнение методов

🔍 5 Whys

✓ Плюсы:

  • Простой, быстрый метод
  • Не требует оборудования
  • Хорош для простых проблем (1-2 причины)
  • Может использоваться везде

✗ Минусы:

  • Требует опыта и интуиции
  • Может упустить некоторые причины
  • Не хорош для очень сложных проблем
🐟 Диаграмма Исикавы (Fishbone)

✓ Плюсы:

  • Более систематический подход
  • Хорош для сложных проблем (много причин)
  • Разбивает по категориям (люди, машины, материалы...)
  • Визуальный, структурированный

✗ Минусы:

  • Более времязатратный
  • Требует подготовки
  • Может быть избыточным для простых проблем

🤝 Комбинация:

• Часто используют вместе!

• 5 Whys для быстрого анализа

• Fishbone для детального анализа

• 5 Whys также используется для проверки гипотез внутри Fishbone

Когда использовать 5 Whys

Применимость метода

✓ Подходит
  • ✓ Когда проблема повторяется
  • ✓ Когда нужно быстро найти причину
  • ✓ Когда есть дефекты/ошибки
  • ✓ Когда нужно не наказать, а улучшить
  • ✓ Когда участников не много (5-7 человек)
  • ✓ Простые или умеренно сложные проблемы
  • ✓ В медицине, производстве, ИТ, сервисе - везде
✗ Не подходит
  • ✗ Когда много независимых причин (используй Fishbone)
  • ✗ Когда нужен статистический анализ
  • ✗ Когда требуется очень глубокое исследование
  • ✗ Когда нужны сложные моделирования

Важность командного обсуждения

5 Whys работает лучше в группе

💡 5 Whys важно делать в ГРУППЕ, не одному

📊 Преимущества группового обсуждения
  • Разные люди видят разные причины
  • Люди из разных отделов дают разные углы зрения
  • Групповое обсуждение более полнота и достоверность
🗣️ Процесс обсуждения
  • Выбрать фасилитатора (ведущего, не начальника!)
  • Все записывать на флипчарте
  • Каждый может высказать мнение
  • Слушать, не ругать за "неправильный" ответ
  • Проверять факты вместе
👥 Участники
  • Рабочие (знают процесс лучше всех)
  • Менеджер (общая картина)
  • Люди из соседних процессов (связи)
  • Опционально: специалист (если нужна экспертиза)

Quick Fix vs Контрмера

Важное различие

❌ Quick Fix (Быстрый фикс)
Что это: Решение "на скорую руку"
Решает: Симптом, не причину
Длительность: Временное решение
Пример: "Закрыть дыру скотчем"
⚠️ Результат: Проблема возвращается через время
✓ Countermeasure (Контрмера)
Что это: Системное решение
Решает: КОРЕННУЮ ПРИЧИНУ
Длительность: Долгосрочное решение
Пример: "Заменить доски (если дыра в дне лодки)"
✓ Результат: Проблема не возвращается

📋 Формы контрмер:

  • Написать инструкцию (если причина - нет знаний)
  • Обучить (если причина - люди не знают)
  • Создать контроль (если причина - нет проверки)
  • Внедрить план ТРМ (если причина - нет обслуживания)
  • Переделать процесс (если процесс плохой)
  • Автоматизировать (если причина - человеческая ошибка)

Связь с другими Lean инструментами

Как 5 Whys вписывается в систему

Поток применения инструментов

→
Gemba
Видим проблему на месте
→
5 Whys
Находим ПОЧЕМУ (коренную причину)
→
Применяем инструменты
Устраняем причину:
  • • Если причина в организации → 5S
  • • Если причина в потоке → Канбан
  • • Если причина в обслуживании → ТРМ
  • • Если причина в процессе → стандартизация, SMED
→
PDCA
Проверяем результат
→
5 Whys again
Если проблема вернулась - копаем глубже

План действий

Что делать дальше

1

Выбрать проблему, которая повторяется (не новая, повторяющаяся)

2

Собрать команду (5-7 человек из разных мест)

3

Сформулировать проблему КОНКРЕТНО (не размыто)

4

Провести 5 Whys анализ (1-2 часа на встречу)

5

Записать цепочку причин (на флипчарте или доске)

6

Найти коренную причину (ту, на которую можем воздействовать)

7

Разработать контрмеры (не быстрый фикс!)

8

Назначить ответственного, установить дату реализации

9

Проверить результат через месяц

10

Если проблема вернулась - копать еще глубже (еще 5 Whys)

Заключение

❓ "Пять почему" - это не просто задавание вопросов

🎯 Это философия поиска ПРИЧИНЫ, а не ВИНОВАТОГО

💊 Если ты решишь только симптом - проблема вернется

🔧 Если ты решишь ПРИЧИНУ - система работает лучше

✨ Это основа бережливого производства

СЛЕДУЮЩИЙ ИНСТРУМЕНТ:

Ключевые показатели (KPI)